不敢做？不舍得做？间隔多久做？肺癌患者如何用好PET/CT

我们先来复习一下在之前文章中说到的不同位置的肿瘤在复查时选择的影像检查。其中，说到PET/CT的用法，有一句“脑部以外，排查转移或局部进一步确认恶性的可能性”，这是对PET/CT优势的概括，今天我们针对大家在病友群交流时经常提出的关于PET/CT的几个问题，来系统梳理一下肺癌患者怎样用好PET/CT。

1 “PET/CT有辐射，我不敢做。”

有一个比较经典的笑话：我吃泡面的时候，室友提醒我吃泡面不健康，我白了室友一眼，我都穷到吃泡面了，还在乎健康不健康？

其实对于已经确诊或者疑诊肺癌的朋友、有癌症家族史的朋友，担心致癌物的接触问题平时在病友群里经常聊到，因担心而避开是对自己身体负责的表现，但是在诊治肺癌的过程中，有时候用一定的辐射剂量换来精确的诊断以利于治疗是必要的。

每年接受的电离辐射剂量达到100mSv的时候，患癌的风险会增加，注意，这是风险增加，不是必然得病，如果遇上已经确诊或者高度怀疑患肺癌的情况，那么应该选择“宁可饿死也不吃不健康的食品”吗？胸部CT平扫的剂量大约6-8mSv，一次PET/CT的辐射剂量大约10-32mSv，成年人每年日常接触的电离辐射剂量是1-3mSv。

因此，无论是肺癌诊治的关键阶段，还是高端体检中的癌症筛查，做PET/CT的辐射剂量既不会成为增加患癌风险的关键因素，也不会成为导致病情恶化的关键因素，没有诊断清楚而盲目局部治疗，忽视了转移灶，才是当前很多治疗失败的原因之一。

对于已经确诊或者疑诊肺癌的朋友，这个剂量不是问题，但是做过PET/CT之后，仍旧不要接触需要重点防护辐射的人群——孕妇和备孕期的人。PET/CT的辐射分两部分：一部分来自全身CT扫描的X射线，这部分属于“万花丛中过，片叶不沾身”的情况，只对接受检查的人有影响；另一部分来自PET的F18标记的葡萄糖示踪剂，经注射后，人体内活跃的部分，例如心肌细胞、恶性肿瘤细胞、骨髓造血干细胞等，会吸收较多带有放射性的示踪剂，在达到分布要求的时间之后，进行一次全身的成像，让示踪剂辐射出的γ射线打在显像仪器上，这部分辐射源是在体内的。所以，接受PET/CT检查人当天尽量避免和重点防护辐射的人群接触，但是示踪剂半衰期仅为2小时，由于PET/CT几乎都是上午空腹做，第二天体内辐射剂量基本上就对周围完全没有影响了。

如果，看了以上内容，不对辐射过度焦虑了，这笔不报销的检查投入能够物有所值吗？

2 “肺癌诊治根本不需要做PET，完全是白花钱。”

对于PET/CT的反映内容，我们还需要详细说一下。

PET/CT并不是单纯的全身局部检查拼凑在一起就能替代的，这取决于两个关键问题，“诊断参考级别”和“预后相关判断”。

诊断参考级别

先说“诊断参考级别”，对于除脑部以外的绝大多数脏器，带有放射性示踪剂的PET/CT显示怀疑有恶性病灶的位置，其供临床判定转移的价值高于没有活性相关数据的检查，尤其对于早于骨质破坏的骨转移、形态还未达到转移判定的淋巴结、与炎症难以鉴别的结节、引起局部肺不张的原因等等。

预后相关判断

再说“预后相关判断”，这一点主要在可根治性切除的肺癌术前使用PET/CT上考虑，在术后辅助治疗的考虑上体现价值。当前，术后是否需要辅助治疗的判断依据，核心还是要看分期，在分期的基础上，治疗药物的选择和治疗需求的判断，会参考基因检测和PD-1/PD-L1表达，还有一项就是肿瘤本身的恶性程度——由术后病理亚型和术前PET/CT上的病灶活性综合体现。

误认为肺癌诊治根本不需要做PET/CT的朋友很多一部分是指望PET/CT达到本身以外的诊断价值了，尤其是在病理方面、小结节诊断方面，这些原本也不是PET/CT所彰显的应用价值。而没有完善相关检查就完成肺癌治疗并长期获益的朋友，此时否定PET/CT的价值，其实是希望别人跟自己一样侥幸，却不遵循科学的规律。

当然，如果过多依赖PET/CT，确实有点烧钱。

3 “肺癌已经治疗一年了，是否再做一次PET？”

PET/CT的两项关键应用：

（1）疑诊或已确诊可手术的肺癌，在术前进行PET/CT检查；

（2）高端体检的癌症筛查，选择PET/CT之后，减少其他影像检查；

还有其他什么地方才能体现PET/CT的价值呢？术后定期复查行不行？晚期治疗中定期复查PET/CT行不行？

这里，我们还得从PET/CT本身的优势来说——诊断参考级别高、筛查范围广、有肿瘤活性的显示，从三个角度来说，我不提倡治疗过程中按照时间来考虑做PET/CT，而是在某些诊治的关键点，体现PET/CT的参考价值。哪些关键点呢？

（3）CT、B超、MRI、骨扫描等检查无法判断良恶性，而怀疑转移的病灶又在无法活检的关键位置，不能等下次复查再比较，这种情况用PET/CT体现诊断证据级别的优势；

（4）出现某些指标或症状上的异常，例如肿瘤标记物进行性升高，且幅度较大、数值较高，尤其是常规检查没有看到病灶的时候，又如根治性术后或晚期治疗过程中，没有控制饮食、没有内分泌疾病也没有消化系统症状的迅速消瘦，都是怀疑某处有活跃的肿瘤转移灶，这时PET/CT能够展现优势；

（5）治疗在某个关键阶段，最常见的是诱导治疗考虑转入维持治疗、维持治疗考虑停药、晚期治疗阶段性休息（主动“空窗”）、局部晚期新辅助治疗后考虑手术、治疗中出现局部“根治性”治疗的机会（主要是寡转移灶的放疗、消融等），这些都是综合了PET/CT的三个优势的关键阶段依靠PET/CT来做关键抉择的参考。

写在最后

在国内PET/CT没有像欧美那样纳入常规医保的今天，我们暂时不考虑PET/CT作为晚期肺癌几次治疗疗效评估的常规复查项目，只希望各位阅读至此的朋友在诊治的关键时间点、关键决断前，如果恰好能够用上PET/CT，不要走入“轻诊断重治疗”的误区。其实笔者11年前遇上过一位寡转移的肺癌患者，没有靶向药可用（当年只有EGFR一代药），4次化疗之后CT上肿瘤大小没有变化，但是考虑是否做姑息手术或放疗的时候重新查了PET/CT，原发灶与骨转移灶均已经只剩很低的活性，索性进行了肺部原发灶肺叶切除及淋巴结清扫的手术，在后续的治疗中继续化疗及关键时刻的骨转移放疗，患者经历了近4年的无瘤生存，而彼时的IV期中位生存期不足1年。

以上五条PET/CT的应用，希望大家理解原理，关键的应用时刻还是要和主管医生商量，或者至少在医生建议做PET/CT检查的时候，能够理解其中的缘由，不要徒增负面情绪和治疗配合的障碍。

本文仅供医学药学专业人士阅读。